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正确认识甲状腺结节
发布日期:2016-06-06 来源: 作者: 点击:

 

正确认识甲状腺结节

 

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块,是内分泌科常见疾病。近年来,随着人们精神压力的增加和生活环境的变化,该病的发病率逐年上升。应用高清晰度B超,在随机选择的人群中,甲状腺结节的检出率高达19%~67%,女性和老年人群更为多见。甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。在我国,专家对340名体检人群进行研究,发现甲状腺偶发结节的发生率为33.5%。其中单发结节为53.5%,多发结为46.5%;并且随着年龄增加,单发结节的比例逐步下降,多发结节比例明显上升;结节的性质包括实质性68.4%,混合性19.3%,囊性12.3%。在结节性甲状腺疾病患者中,良性结节性甲状腺疾病占到了绝大多数,其中女性的甲状腺结节发病率是男性的4倍以上。并且发病率随着年龄的增加而升高,最新研究评估,大约有50%60岁以上老人患有甲状腺结节。

病因及发病机理

甲状腺结节的病因复杂,与遗传和环境因素密切相关。研究显示,某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制和缺失与甲状腺结节的发生有关。在环境方面,碘摄入异常、感染、免疫紊乱、放射线接触等在甲状腺结节的发生、发展中也扮演了重要角色。良性甲状腺结节的病因包括:甲状腺瘤,局灶性甲状腺炎,多结节性甲状腺肿的突出部分,甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿,单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生,手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等。除甲状腺组织增生和少数滤泡状腺瘤外,以上原因的结节在核素扫描时都表现为“冷结节”。

临床表现和诊断

大多数良性甲状腺结节患者没有特异性表现,常常通过自身触摸或是在其他病症检查时偶然发现。肿块生长缓慢,多数为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,边界清楚,质地坚实,与周围组织无粘连,无压痛,可随吞咽上下移动。当结节压迫周围组织时,可出现相应临床症状,如吞咽困难、声音嘶哑等。某些特定的伴随症状常常有助于某些疾病的诊断;如心悸、多汗、易怒常为甲状腺功能亢进的表现;突然或逐渐发生的疼痛或触痛提示良性腺瘤或囊肿内出血或亚急性甲状腺炎;甲减症状提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎。值得一提的是,甲状腺癌也可能有疼痛和触痛。甲状腺结节诊断的首要任务是鉴别结节的良恶性。全面详细的病史采集和体格检查对于评结节的性质很重要。询问病史时应注意甲状腺癌的易感因素,包括:甲状腺癌家族史、患者性别、年龄、颈部和上纵隔放疗史,结节的大小及增长的速度、有无进行性的声音嘶哑或吞咽困难、有无甲亢及甲减的症状,有无多发性内分泌腺瘤病2型、甲状腺多发性息肉病、其他类癌综合征家族史等。体格检查时需要仔细触诊甲状腺,包括结节的定位、大小、数量、质地、活动度、有无粘连、压痛,有无局部淋巴结肿大等。若结节肿块光滑,移动度大,可上下移动,有弹性,大多提示为良性结节。提示结节可能为恶性的临床证据有:颈部或上纵膈放射线检查及治疗史;甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史;结节生长迅速,直径超过2 cm;持续性声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难;颈部触诊结节质地坚硬、形状不规则、边界不清;伴有颈部淋巴结肿大。

近年来,指南推荐超声检查为首选方法,超声多普勒诊断甲状腺时具有以下特征:①属于一种非侵入性诊断措施,不需造影剂,检查所需时间短,检查费用较低;②可清晰显示肿块部位、形态、数量、大小、单发性或多发性,同时能根据多普勒的彩色血流图像(CDFI)对肿块及其周围血流分布情况进行检测;③多普勒可检测2 mm ×2 mm 的细微病变,并具有无创、无痛、简单、快捷等优点。恶性可能大的超声像包括:低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度、以及颈部淋巴结浸润病变等;其次推荐方法是细针穿刺活检,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法,可作为诊断的金标准。文献报道其敏感性达83%,特异性达92%,准确性达95%。怀疑结节恶性变者,均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型,确定正确的手术方案。值得注意的是,FNAC检查不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。在评估甲状腺结节良恶性方面,CTMRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节或胸骨后的甲状腺肿瘤,可行颈部CTMRI检查。为了不影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗,CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。甲状腺核素显像适用于评估直径大于1cm的结节。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检。所有甲状腺结节患者均应检查血清TSH水平,研究显示结节TSH高者恶性风险大。Tg、降钙素不能鉴别甲状腺结节的良恶性。

治疗现状

绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗,需每6~12个月随诊一次,必要时可做甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前治疗方法有以下几种:

1)左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:目的是使已有的结节缩小。目前,L-T4在应用指征、疗效和副反应方面仍存在许多争议和局限性。主要不良反应是过量的甲状腺激素导致的心律失常和骨质疏松。同时,研究发现,L-T4治疗患者中,只有20%的甲状腺结节较前缩小,缩小的结节停药后可以重新变大。目前认为,L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者,当血清TSH水平低于1.0 mU/L时,心律失常及心肌肥厚的风险将增加,并会促进骨量的流失。因此不推荐广泛使用,尤其不适用于绝经后妇女、年龄大于60岁的男性患者以及合并心血管疾病者,如果L-T4治疗3~6个月后,甲状腺结节不缩小,或结节反而增大者,需要重新进行细针穿刺活检。

2)手术治疗:主要适应症是临床或细胞学特征提示为恶性肿瘤、患者出现明显的压迫症状或结节影响美观、结节短期内迅速增大等。手术后仅对出现甲减的患者使用左甲状腺素替代治疗。

3)超声引导下经皮乙醇注射疗法:近年来国内外已将甲状腺细针抽吸细胞学检查作为诊断甲状腺结节的首选方法。其准确率很高。研究显示,此法在治疗良性功能性和非功能性实性结节是有效的。不推荐用于对单发结节和实性结节。本法复发率较高,大的或多发的囊肿可能需要多次治疗才能取得较好效果。对甲状腺癌患者,尤其是有局部压迫症状和肿瘤转移者,不能首选此法治疗。乙醇注射治疗前需病理学检查排除恶性,并且操作者需要有专业技术和临床经验。缺点主要是局部疼痛,极少可发生声音嘶哑、甲亢和乙醇渗漏。

4)放射性131I治疗:主要用于自主性高功能腺瘤,严禁用于孕妇和哺乳期妇女。治疗目的是除去自主性高功能结节,恢复正常的甲状腺功能状态,治疗后有75%的患者甲状腺核素扫描和血清TSH水平恢复正常,甲状腺体积平均减少40%。主要副作用是甲状腺功能减退,极少数患者治疗后发生Graves病。不适用于有巨大的甲状腺结节患者。放射碘治疗后,多数结节并未消失,但会变硬。

5)激光消融法:超声引导下经皮激光消融法作为一种微创治疗技术,在国外已初步成功应用于甲状腺良性结节的消融治疗。早在2000Pacella等就尝试用激光消融法治疗甲状腺结节,他们对18例甲状腺切除的标本及2例高功能甲状腺瘤进行试验性激光消融治疗,证实此法是可行的。研究表明,此方法对于实质性结节效果更佳,并且定位准确,治疗范围可操控性强,弥补了经皮乙醇注射疗法的不足。

专家名片               

钱金权,19927月毕业于蚌埠医学院临床医学系,毕业后工作于宿州市立医院肿瘤外科,多年来一直致力于肿瘤的基础研究及临床工作,现为副主医师,目前从事肿瘤外科工作,主要进行消化道肿瘤、肺部肿瘤、甲状腺、乳腺肿瘤的临床诊疗工作。

钱金权现担任中华医学会安徽分会乳腺病学分会第一届委员会青年委员、中华医学会安徽分会肿瘤学第八届委员会新靶点药物学组成员、中华医学会安徽分会肿瘤学分会第八届委员会青年委员、安徽省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会第一届专委会常务委员,并兼宿州市肿瘤学专业委员会秘书长。

钱金权工作以来不断参与、开展和引进新技术,在开展新技术的同时,也不断总结经验,在《蚌埠医学院学报》、《中华老年医学杂志》、《腹部外科》等CN杂志上发表论文多篇,并曾获宿县地区重大科技成果奖。

专家门诊时间:星期三下午、星期五上午


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